法医学：冻伤及冻死
人体局部组织因低温导致一系列的病理改变，称为冻伤（frostbile),较长时间暴成于温度较低的环境中，人体产热中枢调节功能丧失，严重影响物质代谢与生理功能等引起的死亡称为冻死(death from cold)。冻伤或冻死常系意外事件。一、冻死的征象(一）外表征象1.冻伤的程度局部冻伤临床上按损伤程度分四度，在冻融前，伤处皮肤苍白、温度低， 麻木有剌痛，不易区分深度，复温后不同程度的创面表现不同：—度冻伤(红斑伤及及皮层，皮肤受寒冷剌激后，皮下毛细血管反射性收缩，继而血管麻痹扩张充血.局部血液淤滞，形成红斑，并有肿胀。初时发热、痒、剌痛，之后因神经末梢麻痹，丧失痛觉。二度冻伤(水泡）：血液淤滞加剧，损伤达真皮层，局部红肿较明显，血管通透性增强，形成水泡，内为血淸状液体或稍带血性。若无感染，局部成痂，两周脱痂愈合。组织学上不易与高温损伤水泡相区别。三度冻伤（坏死）：血液循环障碍严重，局部组织缺氧，真皮层坏死，可达皮下组织。创面由苍白变黑褐色，周围形成炎症分界线，局部知觉消失，若无感染，坏死组织干燥成痂，形成肉芽创面，缓慢愈合。四度冻伤(坏疽）：冻伤深达肌肉、骨骼等组织，呈干性坏疽，多由三度冻伤并发感染所致。周围有明显的炎症反应。若继发厌氧菌感染，可引起组织腐败，发生湿性坏疽。2.冻死者衣服单薄，尸体呈蜷曲状，也有在冻死中脱去衣服，全身裸露，或将衣服翻起， 暴露胸部，或仅穿内裤，称反常脱衣现象（paiadoxica丨undressing)。反常脱衣形式各异，程度不一，其发生的机理有调节障碍学说和幻觉学说。寒冷环境中，皮肤血管收缩，体温层的温度移动以及反射性体温调节中枢的全身反应使人产热增加而敗热减少以达到御寒，但当低温继续存在，血管和体温调节中枢产生抑制，引起肌肉血管因麻痹扩张。扩张血管使皮肤体表充盈较高温度的血液，从而使人一方面对寒冷剌激麻木，另一方面使人体产生热感，造成了反常脱衣现象。寒冷剌激后机体肾上腺分泌增强，肾上腺素和背上腺皮质激素增加，致使人产生燥热的幻觉，其实质是中枢调节受到障碍致使机体对寒冷的刺激失去反应所致。冻死的面部表现似笑非笑，称苦笑面容。全身皮肤苍白或粉红，外露肢体由于竖毛肌收缩呈鸡皮样改变。尸斑鲜红成淡红色，发生迟，消失慢，腐败明显延迟。二、影响冻死的因素(一）个体因素1、衣者添加衣物，可使人体产生的热量被阻挡于衣着内使之不易散失热量。2.年龄冻死多发生于老人与婴幼儿，这些人群体温调节的能力低，对温度极为敏感， 冻死率相对较高。3.活动及血循环一般而言，活动之后，血液加速，机体产热增加，不活动的肢体血液循环差，血液分布少.易发生冻伤。4.机体状况饥饿或营养不良者、慢性病患者以及疲劳等无法维持足够的热置代谢，产热能力下降，对寒冷的抵抗力下降从而导致冻伤。适最饮酒，可起一过性御寒；饮酒过量，皮肤血管扩张，散热增强，同时对寒冷反应迟钝，亦易冻伤（死）。(二）环境因索1.温度气温寒冷为冻死的主要条件，冻死最常发生在寒冷地区或严寒季节。2.湿度潮湿可使空气热传导增加，散热加快，潮湿空气的水分子更易使皮肤组织冻伤。 如全身沒在冷水中，体温丧失的速度比暴露于同样溫度的干燥空气中快3倍。人在22摄氏度的水中，可以保持体温的平衡；当水温降至I6t时，调节体温平衡的机制即可遭破坏，全身浸在 5*€的冷水中约数小时即考引起死亡，浸在0T的水中，半小时即可冻死。3.风速气流加速热的对流，加快散热速度。本来不易引起冻伤的低温，由于风速增大，可致冻伤，如在我国北方地区,冬季气温常在-20摄氏度到-40摄氏度，若风雪交加，再加上疲劳等因素，冻死便极易发生。三、死亡过程及机制冻死是全身体温过低的最终后果，这是一个循序渐进的过程，机体的体温调节中枢、神经中枢以及心血管系统等均在此过程中发生改变。1.人体体温调节系统人体热交换分三层，即浅层（包括皮肤及皮下组织〉、中层（肌层） 和深层（体腔），各层之间正常情况下保持一定的温度差。温度过低时，浅层温度很快下降，形成大的温度差，致中层甚至深层向浅层进行热传导，同时通过血管舒缩和肌肉收缩增加产热以维持平衡。2.神经系统体温过低引起两大神经系统效应，脑血流的减少和耗氧量的下降，神经传导速度变慢，其本质是缺氧的结果。神经传导速度的迟缓直接影响人体自身的调节反应，表现为痛觉消失，意识模糊、幻觉以及反射迟钝。3.心血管系统体温下降，心血管的反应表现为心率减慢，心肌耗氧减少，输出量下降等情况，血压出现先升后降的趋势。体温达到心脏停止跳动的温度是10摄氏度，但实际上机体往往在先于10摄氏度时已经发生死亡。4.其他系统机体受低温作用，随体温下降表现为下述过程：(1) 兴奋增强期：体温下降初期，出现进行性寒顫，体温降至35摄氏度时尤为剧烈。心跳和呼吸增快，血压上升，代谢增高，进行代偿适应。(2) 兴奋减弱期：体湿继续下降，血液循环和呼吸功能逐渐减弱，血压降低，呼吸及脉搏 减慢，意识障碍、出现幻觉，运动能力低下。(3) 完全麻痹期：体温降至25摄氏度以下，体温中枢功能衰竭，陷人昏迷，反射消失，心跳、 呼吸抑制，很少有恢复的可能。冻死的死亡机制并非是单一的，其主要机制是在低温下，血管扩张、麻痹、血流缓慢乃至停止所造成的后果。在此之前可发生心室纤顫，若未发生心室纤颤者，心脏功能也会逐渐衰退，最终组织缺氧，包括脑缺氧后血管运动中枢及呼吸中枢麻痹而死亡。四、法医学鉴定冻死大多数为意外死亡，自杀或他杀均极为罕见，平时受虐待的老人、妇女和孩子及久病衰弱者，应考虑有无他杀的隐情。由于冻死环境是完好保存尸体的有利条件，暴力痕迹易于鉴别。冻死的法医学鉴定，应从以下几方面进行：1.尸体所处的地理环境冻死一般发生在寒冷地区和冬天季节.应当详细调査当时的气象资料，记录现场的温度、湿度及当时的风速。2.死者身份与机体状况平日受虐待的老人、妇女和婴幼儿容易发生冻死。另外乞丐、 流浪者也易发生冻伤和冻死；死者生前失血或处于醉酒状态，更易在户外冻死。同时注意抛尸伪装冻死的可能性。3.尸检所见冻死者表现苦笑面容、红色尸斑、冻伤、反常脱衣现象和腰肌出血具有参考价值。冻死尸体的血液中保持较高的含氧量，有助于低温死亡的珍断。维湿涅夫斯基斑在人体及动物胃肠中检出率达91%,是冻死的较特殊征象，也是法医学鉴定冻死的主要依据之一。4.实验室检查冻死尸体解刨后，应常规检验毐物，以除外中毒死亡。冻死尸体检验应注意几个问题：（1）不能把反常脱衣现象，特别是女性所呈现的暴露性器官的现象误认为是性犯罪或性变态。(2) 身体突出部位的擦伤或皮下出血，应分析是否惊慌失措中跌倒所致，不要误以为他人伤害。(3) 如现场有带血的呕吐物，应考虑到胃粘膜出血的原因。
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